AMBULANTER HOSPIZDIENST PFORZHEIM e.V
Steubenstraße 33
75172 Pforzheim



Beitrittserklärung

Ich erkläre meinen Beitritt zum Ambulanten Hospizdienst Pforzheim e.V.
Gleichzeitig anerkenne ich die Satzung vom   4. 11. 1995 und bestätige den Empfang eines Exemplars dieser Satzung. (Sollten Sie sich auf diesem Wege anmelden, werden wir Ihnen selbstverständlich die Satzung zuschicken.)
  • Ich ermächtige den Verein, den Betrag in der jeweils beschlossenen Höhe von meinem unten aufgeführten Konto durch Bankeinzug abzubuchen.


  • Ich werde den Betrag in der jeweils beschlossenen Höhe auf das Konto des Vereins bei der Sparkasse Pforzheim Calw
    IBAN: DE24 6665 0085 0001 8739 03
    BIC: PZHSDE66XXX  überweisen.


Der Betrag ist jeweils am 30. 6. eines jeden Jahres fällig.

Name ...............................  Vorname ................................................ 
Geburtstag ........................  Telefon ..................................................
Straße ................................................................................................
PLZ ............  Ort ...............................................................................
Bankverbindung:
Konto-Nr.: ........................   bei ........................................................
BLZ ................ .................
Datum ...............................  Unterschrift ............................................



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